Preguntas Frecuentes
Las Mutuas asumen la cobertura de las prestaciones por Contingencias Profesionales y Comunes, así como el resto de prestaciones que por ley se les ha atribuido, con igual alcance que las Entidades Gestoras de la Seguridad Social, en virtud de la normativa que regulan las prestaciones..
La asociación de una empresa a una Mutua es totalmente voluntaria; sin perjuicio de lo anterior, puede optar porque sea el INSS (Entidad Gestora de la Seguridad Social) la Entidad que se encargue de la gestión de sus prestaciones.
Dentro de los factores que determinan la decisión por parte de un empresario de escoger una Mutua con respecto a otra podemos encontrar los siguientes:
- Territorialidad de la Mutua.
- Cobertura a nivel nacional.
- Cercanía de las instalaciones asistenciales a su centro de trabajo, etc.
A título ilustrativo, una empresa con diferentes centros de trabajos en una misma provincia no podrá afiliarse a diferentes Mutuas, pero sí lo podrá hacer para centros de trabajos situados en otras provincias. Esto hace que todas las Mutuas traten de mejorar sus servicios a nivel provincial para que los empresarios se decanten en su elección por ellas.
Este hecho resulta beneficioso para el funcionamiento general de las Mutuas quienes cada día se esfuerzan más por disponer de los adecuados centros de atención al trabajador/a, medios para la aplicación de técnicas y tratamientos médicos innovadores y actualizados.
No puede decirse que haya Mutuas mejores o peores ya que las funciones y las prestaciones que ofrecen las Mutuas son iguales para todas y así lo cumplen. A raíz de esto, lo que un empresario debe plantearse es cuál de todas es la más adecuada para sus centros de trabajo y para ello, es conveniente que observe, por ejemplo, el número y la proximidad de los centros asistenciales de que disponga la Mutua según la ubicación de los centros de trabajo de la empresa, teniendo en cuenta que la asociación de una empresa a una Mutua se realiza a nivel provincial.
Cuando nos referimos a las Mutuas nunca podemos hablar de “beneficios económicos” ya que no hay que olvidar que tal y como se definen legalmente en el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, son Asociaciones privadas de Empresarios autorizadas por el Ministerio de Empleo y Seguridad Social, que tienen por finalidad colaborar en la gestión de la Seguridad Social, careciendo de ánimo de lucro. Esto implica que las Mutuas no podrán dar lugar a la percepción de beneficios económicos de ninguna clase en favor de sus asociados.
En la gestión de las Contingencias Profesionales, las Mutuas dotan una Reserva de Estabilización que tendrá una cuantía mínima equivalente al 30 por ciento de la media anual de las cuotas ingresadas en el último trienio por Contingencias el cual, voluntariamente, podrá elevarse hasta el 45 por ciento, que constituirá el nivel máximo de dotación de la reserva. El excedente que resulte después de dotar esta reserva se aplica de la siguiente forma:
- Asignan el 80% del excedente al Fondo de Contingencias Profesionales de la Seguridad Social, adscrito a los fines de la Seguridad Social y que se podrá aplicar a la creación o renovación de centros asistenciales y de rehabilitación, realización de actividades de investigación, desarrollo e innovación de técnicas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores de patologías derivadas de accidentes de trabajo y de Enfermedades Profesionales, así como a incentivar en las empresas la adopción de medidas y procesos que contribuyan eficazmente a la reducción de las Contingencias Profesionales.
- El 10% se aplicará a la dotación de una Reserva Complementaria, cuyos recursos se podrán destinar al pago de exceso de gastos de administración, de gastos procesales derivados de pretensiones que no tengan por objeto prestaciones de Seguridad Social y de sanciones administrativas.
- El 10% del excedente restante a una Reserva de Asistencia Social destinada al pago de prestaciones de asistencia social autorizadas.
En la gestión de las Contingencias Comunes, las Mutuas dotan una Reserva de Estabilización que tendrá una cuantía mínima equivalente al 5 por ciento de las cuotas ingresadas durante el ejercicio por estas Contingencias y el excedente que resulte se ingresará en el Fondo de Reserva de la Seguridad Social.
No, es voluntario. Los empresarios, en el momento de cumplir ante la Tesorería General de la Seguridad Social sus respectivas obligaciones de inscripción de empresa, afiliación y alta, harán constar la entidad gestora o la Mutua colaboradora con la Seguridad Social por la que opten para proteger las Contingencias Profesionales.
Los empresarios que opten por una Mutua para la protección de los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales de la Seguridad Social deberán formalizar con la misma el Convenio de Asociación y proteger en la misma entidad a todos los trabajadores correspondientes a los centros de trabajo situados en la misma provincia.
Los trabajadores comprendidos en el ámbito de aplicación del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos deberán formalizar la cobertura de la acción protectora por Incapacidad Temporal, ya sea por Contingencias Comunes o por Contingencias Profesionales, así como por Cese de Actividad y formación profesional con una Mutua colaboradora con la Seguridad Social.
La financiación de las Mutuas se realiza a partir de la aportación de dos cuotas independientes: una, por la gestión de las Contingencias Profesionales, y otra, por las Contingencias Comunes.
La colaboración de las Mutuas en la gestión de las Contingencias Profesionales se financia por medio de las primas de accidentes de trabajo aportadas exclusivamente por el empresario y recaudadas por la Tesorería General de la Seguridad Social, se atribuyen por esta este Servicio Común a la Mutua para financiar como cuotas la colaboración en la gestión.
La cotización por accidentes de trabajo y Enfermedad Profesional, se realiza mediante la aplicación de una tarifa según la actividad económica desarrollada por la empresa, utilizando la Clasificación Nacional de Actividades Económicas.
La colaboración de estas Entidades en la gestión de las Contingencias Comunes se financia a través de un porcentaje o fracción sobre las cuotas por Contingencias Comunes, que son a cargo tanto de los empresarios como de los trabajadores, y que igualmente recauda la Tesorería General de la Seguridad Social.
Cada año es la correspondiente Orden de Cotización la que establece la fracción de cuota a recibir por las Mutuas para hacer frente a la colaboración en la gestión de esta Contingencia; dicha fracción de cuota es diferente según corresponda a trabajadores sujetos al Régimen General o a trabajadores del Régimen Especial de los Trabajadores por Cuenta Propia o Autónomos y, en este último caso, en función de si se dispone o no de la protección por Contingencias Profesionales o por Cese de Actividad. Además, en el caso de la fracción de cuota referida a los trabajadores incluidos en el Régimen General, aquellas Mutuas que acrediten la insuficiencia financiera del coeficiente general en base a circunstancias estructurales, podrán acceder a una fracción de cuota algo superior.
Por último, la gestión de la prestación por Cese de Actividad del colectivo de Trabajadores Autónomos se financia exclusivamente con cargo a la cotización por dicha Contingencia.
Las Mutuas, surgieron como fruto de la iniciativa privada de los empresarios que se asociaron entre sí con el fin de asegurar la responsabilidad objetiva de los mismos de indemnizar a los trabajadores que, en el ámbito laboral, se accidentasen como consecuencia del trabajo realizado, obligación establecida por primera vez en nuestro ordenamiento jurídico por la Ley de Accidentes de Trabajo de 30 de enero de 1900, conocida como Ley Dato y que podía asumirse bien directamente por los mismos, o bien a través de una entidad aseguradora, lo que implicó que, desde esa fecha, la gestión del aseguramiento de dicha obligación se llevase a cabo por las Mutuas en competencia con las distintas clínicas de seguros privados, las cuales responden a los mismos principios de asociación mutual.
Hasta 1963 se extendió dicha obligación de las Mutuas a otros sectores, año en que la Ley de Bases de la Seguridad Social de 28 de diciembre, incorporó al régimen público de protección social, junto con el resto de los seguros sociales obligatorios, la cobertura del seguro de accidentes de trabajo, vetándose la actuación de las empresas privadas de seguros, y permitiendo la colaboración tan solo de las Mutuas en la gestión de prestaciones de la Seguridad Social, como entidades de naturaleza privada y con fines compatibles a los perseguidos por el Sistema de Seguridad Social, ya que no tienen ánimo de lucro, momento a partir del cual las Mutuas colaboradoras con la Seguridad Socia se han configurado como Entidades Colaboradoras en la gestión de la Seguridad Social.
El origen de la cobertura del seguro de accidente de trabajo, ha implicado que pervivan en su estructura, dentro del Sistema de Seguridad Social, determinadas características propias de un instrumento de cobertura de seguros, presentes en otras prestaciones del Sistema, en concreto, instrumentos tales como la aplicación de una tarifa, la capitalización de pensiones derivadas de accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales, el reaseguro, el sistema de reservas, la aplicación de cálculos actuariales a las indemnizaciones, etc., si bien en el marco de un sistema de Seguridad Social solidario.
Las Mutuas aplican la técnica de las compañías aseguradoras en su gestión.
Atender con la mayor celeridad posible los accidentes de trabajo que sufren los trabajadores de una empresa asociada es parte del cometido de las Mutuas. Gracias a los numerosos recursos de que disponen las Mutuas, se evitan demoras en la realización de pruebas diagnósticas o en la aplicación de tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas para sanar al trabajador accidentado.
Con ello se consigue que un trabajador/a sea atendido antes a través de los Servicios de las Mutuas y que en numerosos casos se dinamice la curación de los mismos, evitándoles días de dolencias y posibles agravamientos de su sintomatología por retrasos en el diagnóstico y aplicación del tratamiento médico adecuado. La actuación sanitaria de las Mutuas está orientada, en todo momento, a conseguir los siguientes objetivos:
- Una atención precoz de cualquier alteración en la salud de los trabajadores.
- Un seguimiento y trato personalizado.
- Una rapidez e inmediatez en el servicio.
- La prestación de los servicios por especialistas cualificados y expertos en salud laboral, y con unos medios materiales de alta calidad en los que no existen listas de espera.
Los dos requisitos indispensables para permanecer en situación de Incapacidad Temporal son: imposibilidad de realizar el trabajo habitual y la necesidad de asistencia sanitaria de la Seguridad Social.
Algunas dolencias pueden producir limitaciones residuales o fases de dolor esporádico, que no imposibilitan para desempeñar el trabajo habitual, aunque requieran tratamiento sanitario y, por tanto, no deben dar lugar a una situación de Incapacidad Temporal por la ausencia de este requisito. En el mismo sentido, determinadas prestaciones sanitarias, al no estar incluidas entre las prestaciones de la Seguridad Social (como puede ser una intervención quirúrgica para corregir una miopía), aunque impidan el trabajo habitual, tampoco dan lugar a la situación de Incapacidad Temporal.
Un trabajador estará de baja médica el tiempo necesario hasta que se recomiende su curación, sin importar la duración de la misma.
Sí es cierto que gracias a los numerosos recursos de los que disponen las Mutuas, en muchos casos se evitan demoras innecesarias ya que tienen la posibilidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamientos terapéuticos y rehabilitadores, con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria de los procesos de baja por Contingencias Comunes, previa autorización del médico del Servicio Público de Salud y consentimiento informado del paciente.
En algunos casos sí puede darse esta circunstancia, bien sea por una urgencia o por acuerdos de colaboración entre Mutuas.
El artículo 66 de la Ley General de la Seguridad Social, establece que la gestión y administración de la Seguridad Social se efectuará por las siguientes Entidades Gestoras (de la Seguridad Social):
- El Instituto Nacional de la Seguridad Social: para la gestión y administración de las prestaciones económicas del Sistema de Seguridad Social.
- El Instituto Nacional de Gestión Sanitaria: para la administración y gestión de los servicios sanitarios.
- El Instituto de Mayores y Servicios Sociales: para la gestión de las pensiones de invalidez y pensiones de jubilación, en sus modalidades no contributivas, así como los servicios complementarios de las prestaciones del Sistema de la Seguridad Social.
La cobertura de esta Contingencia es obligatoria a partir del 1 de enero de 2019, excepto para los trabajadores incluidos en el Sistema Especial para trabajadores por Cuenta Propia Agrarios.
La cobertura de los riesgos profesionales se llevará a cabo con la misma Mutua Colaboradora con la Seguridad Social con la que hayan formalizado la cobertura de la Incapacidad Temporal
Los órganos de gobierno de las Mutuas son: la Junta General, la Junta Directiva y el Director Gerente.
La Junta General es el órgano superior de gobierno, y está integrado por todos los asociados, por una representación de los trabajadores por cuenta propia adheridos y por un representante de los trabajadores al servicio de la Entidad. Las principales competencias de este órgano son:
designación y renovación de los miembros de la Junta Directiva, ser informada sobre las dotaciones y aplicaciones del patrimonio histórico, la reforma de los Estatutos, la fusión, absorción y disolución de la Entidad, la designación de los liquidadores y la exigencia de responsabilidad a los miembros de la Junta Directiva.
La Junta Directiva es el órgano colegiado al que corresponde el gobierno directo de la Mutua. Estará compuesta por entre diez y veinte empresarios asociados, de los cuales el treinta por ciento corresponderá a aquellas empresas que cuenten con mayor número de trabajadores, determinadas con arreglo a los tramos que se establecerán reglamentariamente, y un trabajador por cuenta propia adherido, todos ellos designados por la Junta General. También formará parte el representante de los trabajadores.
Es competencia de la Junta Directiva la convocatoria de la Junta General, la ejecución de los acuerdos adoptados por la misma, la formulación de los anteproyectos de presupuestos y de las cuentas anuales, que deberán ser firmados por el Presidente de la Entidad, así como la exigencia de responsabilidad al Director Gerente y demás funciones que se establezcan no reservadas a la Junta General.
El Director Gerente es el órgano que ejerce la dirección ejecutiva de la Mutua y a quien corresponde desarrollar sus objetivos generales y la dirección ordinaria de la Entidad, sin perjuicio de estar sujeto a los criterios e instrucciones que, en su caso, le impartan la Junta Directiva y el Presidente de la misma.
En una baja médica por Incapacidad Temporal por Contingencia Común el único médico que tiene potestad para dar el alta y baja médica por Contingencias Comunes es el médico del Servicio Público de Salud y, además, será el único que prescribirá el tratamiento médico a seguir. No obstante lo anterior, hasta el cumplimiento del plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días de los procesos de Incapacidad Temporal, el Instituto Nacional de la Seguridad Social ejercerá, a través de los Inspectores Médicos adscritos a dicha Entidad, las mismas competencias que el Servicio Público de Salud, para emitir un alta médica a todos los efectos. Agotado el plazo de duración de trescientos sesenta y cinco días, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, será el único competente para reconocer la situación de prórroga expresa con un límite de ciento ochenta días más, o bien para determinar la iniciación de un expediente de Incapacidad Permanente, o bien para emitir el alta médica.
En caso de que la Mutua cubra el proceso de Incapacidad Temporal, los servicios médicos pueden realizar las correspondientes actuaciones de seguimiento y control, así como la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos médicos y rehabilitadores con la finalidad de evitar la prolongación innecesaria del proceso de baja. En base a dichas actuaciones, el médico de la Mutua podrá remitir una propuesta de alta al médico del Servicio Público de Salud. El Servicio Público de Salud, en un plazo máximo de cinco días hábiles desde el siguiente a la recepción de la propuesta de alta, tendrá que proceder a la estimación de la misma, con la emisión del alta, o su denegación, en cuyo caso acompañará informe médico motivado que la justifique. Cuando el Servicio Público de Salud hubiera desestimado la propuesta de alta formulada por la Mutua o bien no conteste a la misma en la forma y plazo anteriormente comentado, se podrá solicitar la emisión del parte de alta al Instituto Nacional de la Seguridad Social, que deberá contestar en el plazo de cuatro días siguientes al de su recepción.
Las tarifas de primas para la cotización por accidentes de trabajo y Enfermedades Profesionales que las empresas/autónomos deben aplicar no son distintas si éstos se asocian a una Mutua o a la Seguridad Social.
Hay que destacar en todo caso que las Mutuas han venido desarrollando y aplicando técnicas de gestión y organización empresarial propias de la esfera privada, que serían de difícil implantación en las Entidades Gestoras, lo que se revela como hecho diferencial fundamental, frente a la gestión pública de dichas prestaciones que es llevada a cabo por las Entidades Gestoras de la Seguridad Social.
Las ventajas de asociarse a una Mutua reside, por una parte, en los numerosos recursos de los que disponen que, en muchos casos, evitan demoras en la práctica de las pruebas diagnósticas o en la aplicación de tratamientos médicos o tratamientos quirúrgicos. Con ello se consigue que en numerosos procesos se dinamice la curación de los trabajadores/as, evitándoles días de dolencias y posibles agravamientos de su sintomatología por retrasos en el diagnóstico y aplicación del tratamiento médico adecuado.
Por otra parte tiene la ventaja de que el trabajador y el empresario reciben una atención y trato personalizado.
Otra de las ventajas de las Mutuas respecto a las Entidades Gestoras, es el reconocimiento de prestaciones de asistencia social en favor de trabajadores accidentados y sus familiares, que comprenderán, entre otras, acciones de rehabilitación y de recuperación y reorientación profesional y medidas de apoyo a la adaptación de medios esenciales y puestos de trabajo, a favor de los trabajadores accidentados y, en particular, para aquellos con discapacidad sobrevenida.
Ante esta situación el trabajador protegido debe de agotar en primer lugar la vía administrativa, a través del procedimiento de revisión del alta médica, que deberá de solicitar ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), en el plazo de 10 días siguientes al de la notificación del alta médica.
Durante el tiempo en el que el trabajador ha solicitado la revisión del alta médica, continuará en situación de Incapacidad Temporal y por ello continuará percibiendo la prestación correspondiente, hasta que exista resolución definitiva.
Así las cosas, la Entidad Gestora dictará resolución, pudiendo mantener la situación de Incapacidad Temporal o confirmar el alta médica emitida por la Mutua, en este caso, la resolución pone fin a la vía administrativa, pudiéndose iniciar a instancias del interesado el procedimiento judicial de impugnación del alta en el plazo de 20 días siguientes a la notificación de la resolución.
Cuando un trabajado opina que su dolencia no es considera como una Contingencia Profesional habiendo sido revisada bajo un criterio médico, deberá de iniciar la vía administrativa, solicitando la determinación de Contingencia de Incapacidad Temporal ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), cuyo procedimiento viene regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.
El Equipo de valoración de Incapacidad del INSS emitirá un informe preceptivo al respecto, con la documentación aportada por las partes, para que el NSS dicte la resolución que corresponda en el plazo de 15 días.
En caso de mantenerse la disconformidad por parte del trabajador, podrá acudir a la vía judicial, presentando demanda ante los Juzgados de lo Social en el plazo de 30 días siguientes a la notificación de la resolución.
Si el trabajador es despedido durante la situación de Incapacidad Temporal, deberá de solicitar ante le Mutua, o en su caso la Seguridad Social, el pago directo de la prestación, según que Entidad tenga la cobertura de la situación de baja del trabajador, pudiendo tratarse de un proceso de baja por Incapacidad Temporal por Contingencias Comunes o por Contingencias Profesionales.
El trabajador Autónomo deberá de acudir a tu Mutua para solicitar la prestación por Cese de Actividad que, atendiendo a los requisitos legalmente establecidos, debe de cumplir para poder causar derecho a la prestación.
Para los trabajadores Autónomos del Régimen Especial del Mar, deberán solicitar la prestación por Cese de Actividad ante el Instituto Social de la Marina (ISM).
